autor: Jerzy Luszawski
Tekst ten został częściowo opublikowany w Tygodniku Powszechnym nr 14 (3117) z 5 kwietnia 2009.
Niedawno cały świat przeżywał dramat związany z ostatnimi dniami życia Eluany Englaro, która po ciężkim wypadku od 1992r. pozostawała w przewlekłym stanie wegetatywnym. W listopadzie 2008r. Sąd Najwyższy we Włoszech na wniosek jej ojca wydał decyzję pozwalającą na zaprzestanie jej odżywiania przez sondę, co było bezpośrednią przyczyną jej śmierci w dniu 09 lutego 2009.
Niezależnie od oceny moralnej takiego postępowania, o którym Kościół wypowiadał się jasno, określając je jako niedopuszczalne, bulwersujące jest mieszanie przez media pojęć używanych do określania stanu w jakim znajdowała się Eluana Englaro. Jej kondycję najczęściej określano słowami "przewlekły stan wegetatywny" i analizując bardziej szczegółowe opisy, trzeba przyjąć, że jest to określenie właściwe. Ale pojawiały się też określenia "śpiączka", "śpiączka nieodwracalna" i "śmierć mózgu".
O ile "przewlekły stan wegetatywny" i "śpiączka" w niektórych językach i krajach znaczą to samo, to nie można mylić ich ze "śpiączką nieodwracalną", która jest tym samym co "śmierć mózgu".
Przewlekły stan wegetatywny jest skutkiem znacznego, ale nie całkowitego uszkodzenia mózgu prowadzącego do utraty świadomości. Chory nie zdaje sobie sprawy z tego, co się dzieje w jego otoczeniu, gdzie się znajduje, kto do niego mówi itp. Zachowane jednak są podstawowe funkcje życiowe, reakcje odruchowe i rytm snu i czuwania. Chory taki przede wszystkim oddycha samodzielnie, bez pomocy aparatury. Ponadto otwiera oczy, reaguje odruchowo na ból, może czasami wykonywać mimowolne ruchy, grymasy twarzy oraz wydawać dźwięki. Mówimy, że chory taki ma zachowaną przytomność, ale nie świadomość. Zarówno w świetle obecnej nauki, jak i w powszechnym rozumieniu człowiek w stanie wegetatywnym jest żywy. Stan taki może trwać bardzo długo, nawet latami, jak w przypadku Eluany Englaro. W tym czasie człowiek może zacząć chorować na inne choroby, np. zapalenie płuc, które mogą być wyleczone tak, jak u innych pacjentów. Najczęściej chorzy umierają bez odzyskania świadomości, ale jest co najmniej kilka dobrze udokumentowanych przypadków odzyskania świadomości przez pacjentów, którzy długo znajdowali się w przewlekłym stanie wegetatywnym. Chorzy w przewlekłym stanie wegetatywnym często przebywają w zakładach dla przewlekle chorych, gdyż poza podstawowymi czynnościami pielęgnacyjnymi i karmieniem nie wymagają leczenia.
Śpiączka najczęściej rozumiana jest jako stan, w którym oprócz zaburzeń świadomości, chory jest też nieprzytomny, czyli nie otwiera oczu, nie można mówić o okresach snu i czuwania i nie wykonuje samoistnie żadnych ruchów. Występuje ona często po urazie lub uszkodzeniu mózgu z innej przyczyny, np. niedotlenienia. W zależności od przyczyny i ciężkości uszkodzenia stan pacjenta może pogarszać się powodując stopniowo coraz większe zaburzenia podstawowych funkcji życiowych aż do śmierci pacjenta, albo ulegać powolnej poprawie, prowadząc do pełnego powrotu świadomości lub zatrzymując się na różnorodnych stanach pośrednich, np. opisanym wyżej przewlekłym stanie wegetatywnym. Chorzy w stanie śpiączki najczęściej leczeni są w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM).
Jak widać, w Europie przewlekły stan wegetatywny i śpiączka mają różne znaczenia, ale w USA, zgodnie z definicją amerykańskiego National Institiute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) śpiączka (ang. "coma") i przewlekły stan wegetatywny (ang. "persistent vegetative state") oznaczają to samo. Może to prowadzić do mylnego rozumienia tłumaczonych tekstów. W języku polskim nie powinno się stosować tych określeń zamiennie.
Czymś zupełnie innym jest "śpiączka nieodwracalna" (fr. coma dépassé, ang. irreversible coma), czyli "śmierć mózgu" (ang. brain death) lub "śmierć pnia mózgu" (ang. brain stem death). Śmierć mózgu oznacza nieodwracalny, zupełny brak czynności mózgu, nawet dotyczących najbardziej podstawowych czynności życiowych, czyli krążenia krwi i oddychania. U człowieka w stanie śmierci pnia mózgu serce nadal bije, ale tylko dzięki własnemu automatyzmowi. Człowiek taki nie jest w stanie samodzielnie oddychać (musi być podłączony do respiratora) i nie reaguje w żaden sposób na bodźce z otoczenia, nawet w sposób odruchowy. Jeśli u pacjenta specjalna komisja potwierdzi odpowiednimi badaniami fakt śmierci mózgowej, to uznaje się go za zmarłego, a jego ciało za zwłoki. Takiego pacjenta nie leczy się już, bo on nie żyje, mimo że jego serce jeszcze funkcjonuje. Z jego ciała można natomiast pobrać narządy do przeszczepu dla wielu potrzebujących chorych.
Określanie wszystkich powyżej opisanych stanów nazwą "śpiączka" może być przyczyną istotnych nieporozumień, a dyskusje etyczne dotyczące leczenia chorych w ciężkim stanie są tak trudne, że konieczne jest precyzyjne określenie o czym mówimy. Poniższa tabela zawiera zestawienie podstawowych informacji o tych stanach.
| przewlekły stan wegetatywny | śpiączka | śmierć mózgu |
|---|---|---|
| sam oddycha | oddycha sam lub jest wspomagany respiratorem | nie może sam oddychać, musi być podłączony do respiratora |
| zachowane odruchy | przynajmniej niektóre odruchy zachowane, mogą być nieprawidłowe | brak odruchów zależnych od pnia mózgu |
| może wykonywać ruchy spontaniczne lub wydawać dźwięki | brak ruchów spontanicznych | brak ruchów spontanicznych |
| nie wymaga leczenia, wystarczy odżywianie i pielęgnacja | wymaga intensywnego leczenia (OIOM) | nie może być leczony, bo nie żyje |
Zgodnie z powyższymi definicjami, Eluana Englaro na pewno w chwili decydowania o zaprzestaniu jej odżywiania żyła i nie wymagała żadnego uciążliwego leczenia. Co prawda szanse poprawy jej stanu były bliskie zeru i najprawdopodobniej pozostawałaby w stanie wegetatywnym do śmierci w nieokreślonym czasie, ale jej stan nie przekroczył barier nieodwracalności, uprawniających do rozpoznania zgonu. Na obecnym etapie wiedzy medycznej jedynie ustanie funkcji pnia mózgu jest dostatecznie pewnym kryterium nieodwracalnego i zupełnego uszkodzenia mózgu pozwalającym na uznanie pacjenta za nie żyjącego jako osoba ludzka. Dlatego trzeba uznać, że to nie wypadek, który miał miejsce 17 lat temu, ale zaprzestanie odżywiania było bezpośrednią przyczyną jej śmierci.
Mam nadzieję, że mimo postępu medycyny i kontrowersyjnych decyzji sądów lub parlamentów, nie ulegnie "modernizacji" przysięga Hipokratesa, a pacjenci nadal będą mogli liczyć na lekarzy, którzy będą działać przede wszystkim "ku pożytkowi chorych", a nie ich rodzin, społeczeństwa, podatników itd.
